Após negativa de cobertura, plano de saúde terá que ressarcir paciente por cirurgia realizada fora de rede credenciada

A Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), decidiu que operadora de saúde deverá ressarcir consumidor com as despesas para obteve ao realizar cirurgia fora de rede credenciada após negativa indevida.

O consumidor requereu administrativamente junto ao plano de saúde a colocação de marca-passo, todavia, tal procedimento foi negado indevidamente pela operadora de saúde.

Assim, o cliente se submeteu à cirurgia em um hospital em São Paulo e, após requereu em juízo o ressarcimento integral das despesas que teve com a realização do procedimento.

Em primeiro momento, o Tribunal de Justiça do Espírito Santo (TJ/ES), condenou o plano de saúde ao ressarcimento integral das despesas relativas à cirurgia, alimentação, transporte e hospedagem.

Ato contínuo, as partes recorreram ao STJ, o qual decidiu que o plano de saúde deveria realizar o reembolso da cirurgia realizada pelo paciente, contudo, foi excluído os valores que excederem os preços da tabela do plano, bem como os custos com hospedagem, transporte e alimentação.

Além do ressarcimento, o plano de saúde foi condenado ao pagamento de R$ 10.000,00 à título de indenização por danos morais.

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Yan Becker dos Santos – OAB/SC 64.846 – Advogado Cível